夫妻之间，常常因彼此的处世观念、处事方法、习惯等的不一致，而影响其生活的质量和双方的心理健康。本问卷可以用来帮助已婚成年人了解自己的夫妻生活健康状况，共由20道题目组成。每道题目后面附有三到四个选择答案，分别用A、B、C、D予以编号。青根据自己的实际情况，从中选择一个答案。
[问卷项目]
1、你是否想过，如果没结婚会更好些？
A、常想到B、偶尔想过C、极少想过D、从没想过
2、如果你的生活能从头开始，那么你：
A、还和同一人结婚B、和另外的人结婚C、不结婚D、到时再说
3、你们一起外出活动多吗？
A、极多B、比较多C、不太多D、极少
4、假日期间，你们喜欢：
A、一起待在家中B、一起外出C、一人在家，一人外出D、分别外出
5、你们有事互相谈吗？
A、从不谈B、偶尔谈C、经常谈D、几乎所有事都谈
6、你关心、询问配偶的身体状况吗？
A、经常过问B、有时过问C、很少过问D、从不过问
7、在婚姻生活中有几方面使你感到满意？
A、没有B、一方面C、两方面D、三方面或更多
8、当你们发生矛盾时，一般是怎样解决的？
A、丈夫让步B、妻子让步C、都不让步D、互相谅解
9、你们之间是否有过矛盾激化而一方离家出走的情况？
A、从没有过B、很少有C、有过好几次D、经常有
10、你是否有惹恼对方的情况？
A、从没有过B、偶尔有C、有时有D、经常有
11、你对你们爱情生活的感觉怎么样？
A、非常满意B、满意C、有时满意D、感到痛苦
12、你先生（妻子）对你们之间的爱情生活感觉怎么样？
A、非常满意B、满意C、有时满意D、感到痛苦
13、你们在处理家庭经济问题上，能否意见一致？
A、一向一致B、时常一致C、偶尔一致D、常常不一致
14、你们在娱乐消遣上，能否意见一致？
A、一向一致B、时常一致C、偶尔一致D、常常不一致
15、你们在适应对方生活习惯上，是否经常闹矛盾？
A、从不B、偶尔C、有时D、经常
16、你们在处理与对方家庭成员的关系时，另一方感觉如何？
A、非常满意B、基本满意C、不大满意D、很不满意
17、你们对家庭以外问题的认识、看法能否取得一致？
A、一向一致B、时常一致C、偶尔一致D、常常不一致
18、你对先生（妻子）结交朋友的方式和对象，是否满意？
A、非常满意B、满意C、不大满意D、很不满意
19、指出你认为影响你们夫妻生活的问题：
A、兴趣爱好不同B、常为小事吵架C、健康问题D、爱人有恶习（如赌博、酗酒等）E、经济矛盾F、性生活不如意G、一方不能生育H、与对方家庭成员的矛盾I、先生（妻子）的朋友太多J、教育子女方法有分歧K、其他原因
20、你认为你们的夫妻关系：
A、很不理想B、不理想C、不大理想D、还可以E、比较理想F、理想G、很理想
[计划规则与结果解释]
将所选答案按下面给定的值进行计分，累加各个题目上的得分可得到总分。
A B C D
1 2 2 5 6
2 7 1 1 2
3 6 5 3 2
4 6 6 3 2
5 2 2 5 6
6 5 4 2 1
7 3 3 4 5
8 3 3 1 6
9 7 3 1 1
10 5 4 2 1
11 7 5 3 1
12 7 5 3 1
13 6 5 2 1
14 6 5 2 1
15 6 5 4 2
16 6 5 3 1
17 6 5 3 1
18 6 5 3 1
19 <=1,6;<=2,5;<=3,4;<=4,3;>=5,1
20 A,0;B,1;C,3;D,7;E,10;F,13;G,18
若总分在：
110分以上，表示夫妻关系非常理想；
95~~~100分之间，表示夫妻关系比较理想；
35~~~94分之间，表示夫妻关系不理想；
35分以下，表示夫妻关系很不理想。
